di Stefano Martellucci e Federico Fiocco

Trial Clinico

Negli ultimi decenni la medicina oncologica ha fatto significativi passi avanti:  la prognosi di diverse tipologie di cancro, un tempo considerate ad esito infausto, oggi lascia ben sperare. La strada verso una cura definitiva, però, è ancora lontana e, alle volte, accade che i normali protocolli di chemio e radioterapia non siano efficaci. Per questo motivo la ricerca in ambito oncologico continua incessante, con studi effettuati direttamente su pazienti che volontariamente si sottopongono a farmaci sperimentali.

In questo articolo daremo alcune informazioni riguardo i “Trial Clinici” e discuteremo gli aspetti legali che ne disciplinano la conduzione.

Cos’è un trial clinico

Il trial clinico è uno studio sperimentale effettuato allo scopo di identificare risposte specifiche a nuove terapie e procedure, oppure differenti modalità di utilizzo di terapie già note, durante il corso del quale vengono testati farmaci di nuova sintesi sia dal punto di vista della sicurezza che dell’efficacia. Il trial clinico viene condotto nel rispetto di una serie di regole racchiuse in quello che viene chiamato “protocollo” (Veerus P. et al., 2013).

Cos’è un protocollo

Serie di regole che disciplinano la conduzione del trial clinico e illustrano nel dettaglio i programmi degli esami, le procedure, i farmaci e i dosaggi, nonché la durata del trial stesso. Nel protocollo vengono inoltre riportati i criteri di eleggibilità dei soggetti che possono partecipare al trial, come età, sesso, occupazione o genere, tipologia e stadio della malattia.

Cosa succede in un trial clinico

I partecipanti vengono visti a cadenza regolare dal personale di ricerca che monitora la loro salute e valuta la sicurezza e l’efficacia del trattamento; così come sono previsti dei rischi per i partecipanti, ogni studio prevede anche tutte le misure di sicurezza necessarie per prevenirli o affrontarli. Quando si prende parte a uno studio clinico, la cura viene generalmente somministrata presso un ospedale, una clinica o un ambulatorio medico: il personale addetto presterà assistenza seguendo il paziente molto da vicino poiché saranno necessarie frequenti visite mediche ed esami di laboratorio. Il paziente prenderà parte attiva allo studio documentando il proprio stato di salute e verrà seguito anche dopo il termine del trattamento previsto dallo studio di ricerca clinica. I pazienti vengono assegnati “a caso”, o random, al gruppo che riceverà il nuovo trattamento, chiamato gruppo di trattamento, o al gruppo che riceverà una terapia standard oppure un placebo, compressa, un liquido o una polvere inattiva e senza alcun effetto terapeutico, chiamato gruppo di controllo.

Cos’è un trial cieco o mascherato

Un trial è detto “cieco” o “mascherato” quando i partecipanti non sanno se si trovano nel gruppo di trattamento o in quello di controllo. Questo è un metodo per eliminare il rischio di errori di interpretazione dei dati, garantendo la valutazione oggettiva degli stessi. A volte, conoscere il farmaco che si sta assumendo, può influenzare la reazione a questo: ad esempio, i pazienti che sanno di ricevere il nuovo trattamento potrebbero aspettarsi determinati effetti positivi e riportare segni promettenti perché vogliono credere di stare meglio. In tal modo, l’obiettività dello studio verrebbe compromessa e i risultati descritti apparirebbero migliori di quanto in realtà essi siano.

Cos’è un trial doppio cieco o doppio mascherato

Il trial è detto “doppio cieco” o “doppio mascherato” quando né i partecipanti, né il personale di ricerca sono a conoscenza di quali siano i pazienti che ricevono la terapia sperimentale e quali siano quelli che ricevano quella standard, o un placebo. Questi trial hanno lo scopo di evitare che le aspettative dei pazienti e dei medici sul farmaco o terapia sperimentale, possano influenzare i risultati.

Quali sono le fasi del trial clinico

I trial clinici di farmaci o terapie sperimentali si sviluppano attraverso quattro fasi:

fase I: ricercatori sperimentano per la prima volta un nuovo farmaco o una nuova terapia su un ristretto gruppo di volontari sani allo scopo di valutarne la sicurezza, determinare un range di dosaggio e identificare eventuali effetti collaterali . Completata questa prima fase, i risultati vengono analizzati e sottoposti al giudizio degli uffici competenti che, eventualmente, rilasciano l’autorizzazione a procedere alla fase successiva o richiedono ulteriori controlli;

fase II: il farmaco o terapia viene somministrato a un gruppo di persone più esteso di cui si registrano i parametri clinici prima, durante e dopo il trattamento con il farmaco per valutarne ulteriormente la sicurezza e l’efficacia. Gli eventuali effetti della terapia vengono classificati rispetto ad una scala di valutazione stabilita all’inizio dello studio. Se anche la fase II dà esito positivo e supera l’esame degli uffici competenti, si procede alla fase successiva;

fase III: il farmaco o la terapia viene somministrato ad un numero alto di soggetti con diverse gradazioni della malattia, per confermarne l’efficacia, monitorare gli effetti collaterali, paragonarlo con i trattamenti comunemente impiegati e per raccogliere dati che permettano di usare il farmaco o la terapia in modo sicuro. Nella maggioranza dei casi, la fase III degli studi clinici non prevede un gruppo di controllo trattato con placebo, ma tutti i partecipanti ricevono il farmaco in esame. Alla fine della terza fase, di nuovo i dati clinici dei pazienti studiati vengono registrati ed analizzati, anche in relazione alla globale qualità della vita, prima e dopo il trattamento farmacologico;

fase IV: vengono effettuati quando il farmaco o la terapia ha ricevuto l’autorizzazione alla prescrizione medica ed è stato messo in commercio. Questi studi continuano a sperimentare il farmaco o la terapia per raccogliere dati relativi all’effetto su varie popolazioni ed eventuali effetti collaterali associati all’uso prolungato.

Perché i trial clinici sono importanti

I trial clinici danno un grande contributo alla conoscenza e al progresso nella lotta contro le patologie neoplastiche: infatti, se una nuova terapia sperimentata in un trial risultasse efficace, potrebbe divenire il nuovo “trattamento standard” utilizzato nella prassi medica oncologica. Molti dei trattamenti terapeutici odierni più efficaci sono il risultato di lunghi studi di sperimentazione clinica che spesso suggeriscono nuove direzioni per la ricerca futura.

Profili legali

A riprova della fondamentale importanza rivestita dalla sperimentazione scientifica in campo medico e delle relative implicazioni etico-giuridiche che ne discendono, il Codice di Deontologia Medica dedica al suddetto tema 4 articoli (47,48,49 e 50) che disciplinano, fra l’altro, l’acquisizione del consenso informato.

In generale la legge, unitamente ai suddetti articoli del Codice Deontologico Medico, presuppone che il clinico, qualora intenda sottoporre un paziente a una determinata sperimentazione, necessita di una valutazione preventiva da parte del Comitato Etico circa l’eticità, il rapporto benefici-rischi del trial clinico proposto, nonché il rispetto delle norme sulla privacy in ordine ai dati sensibili trattati.

In assenza di una preventiva approvazione dello studio da parte del Comitato Etico il medico non potrà procedere alla sperimentazione nonostante abbia acquisito il consenso informato del paziente.

La rilevazione del consenso informato, come atto medico, deve essere preceduta da una adeguata ed idonea informazione sulle procedure mediche proposte: è necessario un colloquio con il soggetto, peraltro “arricchito” da documenti con cui il clinico lo informi esaustivamente circa la sperimentazione che lo stesso si appresta ad iniziare.

Devono essere forniti altresì i dati relativi ad eventuali complicanze che potranno emergere nel corso dello studio.

Solo successivamente il paziente, consapevole del trattamento al quale verrà sottoposto, dovrà sottoscrivere un modulo di consenso informato che dovrà essere parimenti sottoscritto anche dallo sperimentatore.

Tuttavia, nel caso in cui il paziente sia incapace di intendere e volere, il consenso potrà essere prestato dal proprio rappresentante legale (tutore, curatore, amministratore di sostegno).

Il paziente (o il suo rappresentante legale) può decidere in qualsiasi momento di abbandonare la sperimentazione.

Da ultimo va precisato che il clinico è tenuto ad acquisire due distinte manifestazioni di consenso informato, la prima relativa al trattamento clinico sperimentale e, l’altra, relativa all’utilizzo dei dati risultanti dal trattamento clinico sperimentale e comunque riconducibili tra i dati sensibili del medesimo paziente.

 

BIBLIOGRAFIA

Veerus P., Lexchin J., Hemminki E. (2013). “Legislative regulation and ethical governance of medical research in different European Union countries”. J Med Ethics. 2013 May 10

SITOGRAFIA

Ministero della salute

Istituto Superiore di Sanità

Consiglio Nazionale delle Ricerche

Organizzazione Mondiale della Sanità